"jordmødrene" nrk. ALLE velger jo epidural. PYSER!

[Anonym bruker]

lagt merke til at de fleste velger epidural og det meste av smertelindring. det syntes jeg er rart, alle har det forferdelig smertefullt i fødsel, men syntes det nesten virker litt feil. "for en mer behagelig fødsel". Det var som hun ene jordmoren sa, vi som bor i Norge er blitt så vant med comford at når vi til å med skal føde skal vi ha "comford". Hun sa også at hun syntes det var trist at så mange valgte epidural! Selv fødte jeg UTEN noen smertelindring selv hvor J...!!!!! det var, så føltes det helt fantastisk og være i den mest naturlige prosses med kun MEG selv som gjorde det!

 

NEI takk til epidural!!

[Cat.68]

lar du være og ta hodepinetabletter når du har hodepine, halspastiller for sår hals ,og morfin ved operasjoner av ymse slag også??

 

Hvorfor i svarte skal man ha mer vondt en det man må?? Er det en konkurranse for mest djævlig smerte for å bli godtatt?? Og hvem skal sette standarden.??

[Summer-girl&Luna-boys]

Fødte også uten begge gangene selv om det var vondt som fy. Men hos meg var det heller det at de ikke gadd rigge til utstyret for epidural som gjorde at jeg fødte uten. Hvis jeg hadde fått tilbudet; hadde jeg tatt hele koldtbordet med smertestillende i et jafs. Har liten smerteterskel, så dette er det verste jeg har vært med på. Trodde seriøst jeg skulle dø.

 

Synes også det blir for dumt når de viser på NRK at det liksom bare er å velge hva slags smertestillende en vil ha. Virkeligheten når en kommer inn med veer er jo at en ikke får velge i det hele tatt, sannsynligvis ender en opp med ingenting med mindre en har skikkelig flaks å møter en grei jordmor. Det gjorde ikke jeg, og sitter tilbake med to drittfødsler. Fikk ikke engang bedøvelse da de klippet første gangen eller sydde igjen siste gangen. Derfor gidder jeg sjelden se jordmødre på nrk - det er jo uansett bare perfekte fødsler de viser, med skikkelige supermams, dopet ned på epidural og andre go-saker. sånn var ikke min virkelig.

[Marge Simpsons]

Er vel ann på folk! Ville ha det jeg ok, men fikk ikke pga lege opptatt med en annen akuttsak! Jeg er så glad for det!

 

Er en bittebittelitenmikro sjans for å bli lam, og den sjansen synes jeg ikke er verdt å ta! Er så glad i beina mine, og unner ingen å være lam!

Det er helt og holdent min sak!

[Mrs. Hodge]

Helt enig med deg Cat.68! Så lenge det er en naturlig prosess, så skal vi liksom godta å ligge i et smertehelvete? Hadde det vært menn som fødet, hadde vanlig praksis vært full narkose!

[Summer-girl&Luna-boys]

Ja, det er i hvert fall sant hvis menn fødte. Eller de hadde booket automatisk keisersnitt to uker før fødsel. Hushjelp minimum to uker etter fødsel hadde også vært standard opplegg.

[Gjest]

Jævla nek - dessverre fikk du på grunn av vårt eminente helsevesen ikke oppleve den mest naturlige utgangen på din naturlige prosessfødsel, nemlig at du, ungen eller begge døde. Det ville antakelig gitt deg spontanorgasme av bare naturlighet, ikke sant?

[*bolla pinnsvin*]

Jeg fødte med epidural og det var deilig....

[Anonym bruker]

først må jeg si det er opp til hver enkelte, MEN tror mange tar en lettvint løsning. Men, så bor vi i Norge da der vi har ressurser til medesinene. Tenker på at de aller fleste land IKKE har noen muligheter for all den medesin vi har. Tenk på priviligert Norge er når det det gjelder det!! !

[KariMari]

Jeg fødte uten begge gangene. Men med sistemann skulle jeg hatt, dersom ikke jordmoren hadde vært så sløv og "misset" at jeg plutselig hadde full åpning etter uendelig tid med rier. Blei så forbanna da hun sa det var for seint, for der hadde jeg ligget og gledet meg sinnsykt til jeg skulle få epidural! Så jeg tok faktisk et grepa tak i uniformsskjorta hennes! :-) Mannen min fikk roet meg, men jeg kunne faktisk ha blitt alvorlig fysisk der! Følte meg skikkelig lurt.....

 

Men når jeg først måtte presse, var det over på 123 så alt i alt var det greit nok, sett i ettertid da.....:-)

[Diva Muffin]

Jeg reagerte også litt på det, er det virkelig så vanlig å føde med epidural?

Og at man ikke trenger å føde naturlig i 2007 synes jeg er et skremmende argument. Min egen smerte spiller ingen som helst rolle, hvis det kan føre til at fødselen blir mindre optimal for ungen min!

Det er faktisk ikke bare meg det handler om.

 

Hun ene jordmora sa det ganske greit, epidural = risikofødsel. Så enkelt er det. Så får de normale, oppegående damene som ikke sliter med fødselsangst, en baby på 5 kg, en som kommer med rompa først, tvillinger som skal fødes vaginalt eller en fødsel som har vart flere døgn vurdere om de er villige til å kunne sette barnet sitt i fare, fordi det er vondt å føde.

Argumentene for å bruke en så drastisk form for smertelindring skal være gode. Men også et valg som den fødende skal ta i samråd med jordmor.. Så lenge det opplyses om hva epidural er, hvordan den virker og hva den kan medføre.

Jeg har lest mange fødselshistorier hvor det midt i visa står "...også fikk jeg epidural, og det var som å komme til himmelen" Klart andre vil ha det samme da!

 

Nei takk til epidural for min del også. Jeg håper virkelig jeg slipper det også neste gang.

[Anonym bruker]

Ikke så lett til å si nei takk til det når du ligger der og har sykt vondt og en reddende engel kommer og spør om du vil ha epidural...

[Lullabybaby♥]

Epidural er deilig!

[UnePune äntligen hemma!]

I ettertid hadde jeg takket nei til epidural ved begge mine fødsler, men der og da visste jo ikke jeg at det hele snart var over, var sliten og utmatta.

 

Jeg synes ikke man er pyse om man ber om/takker ja til epidural. Men jeg synes man er pyse om man på forhånd sier man SKAL ha, uten å vite hva man går til.

[Fleskepølsa]

Personlig ble jeg bekymret da jeg leste info om eventuelle komplikasjoner for barnet ved de forskjellige typene smertelindring, derfor valgte jeg akupunktur. Men kaller ikke de som velger medikamentell smertelindring for pyser av den grunn.

[It's all about me]

Juhu, applaus for den anonyme superkvinnen.

 

Selv er jeg da en pyse som fikk epiduarl ved 2cm. Og ikke nok med det, da den ikke fungeret på meg maste jeg meg til ks. Jeg er skikkelig feig jeg.

 

 

[Anonym bruker]

Pøh, på sykehuset her gir de ikke epidural engang. Da må man faktisk helt til sentralsykehuset.Så kom ikke her og si at Norge har ressurser til medisinene. Grunnen er at de ikke har nok ressurser til å ha anestesilege på føden. Så just shut the fuck up og kom tilbake når du vet hva du snakker om anonym 23.11.

[endaengang]

Jeg reagerte også på at det var så mange som brukte smertelindring ved födsel.

Sier også nei takk til epidural. Har födt mine tre uten noen form for bedövelse og det er jeg glad for!

Ettersom det ikke var noen tegn til komplikasjoner under mine tre födsler så ville jeg tenke på barnets beste. Vondt, javisst...men en slags smerte som man kunne kontrollere i viss grad ved hjelp av pusting og konsentrasjon. Trodde jo at jeg skulle daue innimellom, men....:-)

 

[Venter på bitteliten]

Håper anonym HI sin neste fødsel blir som min – som tok tre dager. Hvis hun ikke skriker etter epidural hun også etter to døgn, så må hun allerede være død av smerter.

 

JA takk til epidural!

[Anonym bruker]

Gjesp....

 

fatter ikke hvorfor noen gidder å bry seg med hvordan ANDRE velger å føde sine barn?

 

er vel det samme for dere om andre velger å bruke epidural eller ei?

 

PS. Nyere forskning viser at epidural IKKE forlenger fødselen, IKKE øker sjansen for komplikasjoner, IKKE øker sjansen for keisernitt etc, så vennligst kutt ut de gamle mytene i deres argumentasjoner.

 

Hilsen Legen

[Reveenka]

Medikamentell smertelindring ved fødsel

Vegard Dahl Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1688-90 u

 

 

1688 - 90

 

Moderne medikamentell smertelindring ved fødsel innebærer bruk av lystgass, systemiske opioider, regional analgesi eller en kombinasjon av disse. Lystgass er hyppig anvendt, det er enkelt i bruk og gir rask smertelindring. Graden av smertelindring er imidlertid ufullstendig, og lystgass kan gi økt forekomst av kvalme og oppkast. I de senere år er dessuten lystgass som miljøforurenser kommet i søkelyset. Systemiske opioider (morfin, petidin) gir mer sedasjon enn egentlig smertelindring og er forbundet med en rekke uheldige effekter hos både mor og barn. Særlig petidin og dens metabolitt norpetidin kan gi alvorlig respirasjonsdepresjon hos den nyfødte, og midlet frarådes som fødselsanalgesi. Regional smertelindring med epidural-, spinal- eller kombinert spinal-epidural-analgesi gir overlegent best smertelindring med lavest forekomst av bivirkninger. Hvorvidt denne form for smertelindring påvirker fødselsprosessen i negativ retning, er fortsatt gjenstand for betydelig debatt.

 

 

 

 

 

 

Figur 1 Tverrsnitt av ryggraden med spissen av epiduralnålen i epiduralrommet, som ligger mellom ligamentum flavum og dura

 

 

 

Smerte under en fødsel, særlig for førstegangsfødende, sies å være noe av den verste som kan oppleves, og sidestilles gjerne med smerten ved traumatiske amputasjoner eller kausalgitilstander. Over halvparten av alle fødende vil gi uttrykk for alvorlige eller svært alvorlige smerter i løpet av en fødsel.

 

Beretninger om fødselssmerte og metoder for lindring av smerten forefinnes fra de tidligste skriftlige kilder. Bruk av opiater og urter nevnes i kinesiske opptegnelser, og beretninger om bruk av vin finnes i gammel persisk litteratur. Øl og brennevin var vanlige midler mot fødselssmerter i europeisk middelalder (1). I løpet av det forrige århundre var smertelindring ved fødsel et tema som engasjerte moderne kvinnesaksforkjempere. Det har vært en utvikling fra kravet om at alle fødende skulle få medikamentell smertelindring med kloroform, senere morfin og skopolamin, til den moderne debatten om kvinnens rett til å føde «naturlig» uten kjemiske hjelpemidler.

 

Denne artikkelen omhandler moderne medikamentell smertelindring ved fødsel slik det praktiseres i dag i de fleste vestlige land.

 

Lystgass

Lystgass (N2O) ble introdusert som fødselsanalgetikum allerede tidlig i 1880-årene og vant raskt popularitet. Gassen har vært ansett som et svært trygt middel, særlig etter introduksjonen av den tradisjonelle blandingen med oksygen femti-femti i begynnelsen av 1960-årene. I en norsk spørreundersøkelse fra 1986 oppgav 42 % av de fødende at de benyttet lystgassblandingen som smertelindring (2).

 

Lystgass er en tungt oppløselig anestesigass, hvilket innebærer at maksimalt oppnåelig gasskonsentrasjon i blod inntrer raskt etter start av inhalasjon. På samme måte forsvinner gassen raskt når man slutter å puste den inn. Fordi analgesien inntrer raskt og forsvinner raskt, kan man regulere graden av analgesi i takt med riene. Lystgass er et relativt svakt analgetikum, og har smertedempende effekt hos 30 - 50 %. Effekten vil øke med økende partiell konsentrasjon av inhalert gass, men med konsentrasjoner over 50 % er det risiko for økende grad av sedasjon og redusert oksygenering hos den fødende. 50 %-blandingen er derfor et kompromiss mellom analgetisk effekt og sikkerhet. Bruk av lystgass kan føre til økende kvalme og oppkast hos disponerte (3).

 

Lystgass passerer raskt over placenta, men det er aldri påvist noe negativ effekt hos fosteret. Maternell hyperventilasjon i forbindelse med inhalasjon av lystgass kan imidlertid føre til vasokonstriksjon i placentære kar og redusert surstofftilbud til fosteret. Lystgass frarådes derfor dersom fosteret er kompromittert.

 

I de senere år er lystgassens mulige effekt som miljøforurenser kommet i søkelyset. Mange fødeavdelinger mangler helt eller har dårlig fungerende avluftingssystemer, og personalets eksponering for lystgass over gitte grenseverdier over tid er satt i forbindelse med økt forekomst av spontanabort, prematur fødsel og intrauterin vekstretardasjon (4).

 

Systemiske opioider

Bruken av opioider som smertelindring ved fødsel er gammel, og mange forskjellig opioider har vært prøvd. Generelt kan det sies at ingen opioider brukt systemisk er ideelle for behandling av fødselssmerter. Den smertelindrende effekten er stort sett lite tilfredsstillende, og bivirkningsfrekvensen er høy. Studier omkring den analgetiske effekten av morfin og petidin ved fødsler har vært nedslående. Begge har god sedativ effekt, men uten særlig analgesi (5). Bruk av systemiske opioider er dessuten forbundet med økt forekomst av kvalme og oppkast. I Norge er det særlig petidin som har vært benyttet, men årsaken til dette er mer historisk enn vitenskapelig.

 

Petidin

Petidin passerer lett over placenta ved passiv diffusjon. Likevekt mellom morens og fosterets konsentrasjon i blod oppnås etter 5 - 6 minutter. Hos moren har petidin rask eliminasjon, med en halveringstid på ca. tre timer. Hos barnet kan halveringstiden være så lang som 18 - 24 timer. Petidin metaboliseres blant annet til norpetidin, som har en halveringstid på ca. 60 timer hos nyfødte. Norpetidin går raskt over placenta, i tillegg til at fosteret selv metaboliserer norpetidin fra eget petidin.

 

Petidin og norpetidin kan forårsake alvorlig respirasjonsdepresjon og senke krampeterskelen hos den nyfødte og er vist å redusere forsterlydvariasjonen på kardiotokogrammet. Tradisjonelt har petidin vært administrert av jordmødrene, som regel i doser på 75 - 100 mg intramuskulært, ofte som kveldsmedisin. Alvorlige bivirkninger hos barnet har vært kjent siden 1950-årene (6). Nyfødte hvis mødre har fått petidin under fødselsforløpet, har i gjennomsnitt lavere apgarskåre, dårligere nevrologiske parametere (7) og forsinket tilpasning til brysternæring (8). Denne effekten er doserelatert og kan vedvare lenge.

 

De negative neonatale effektene av petidin og dens metabolitter er verst dersom midlet har vært gitt to timer eller mer før fødselen, og ikke rett før, slik teksten i Felleskatalogen antyder. Tvert imot synes det å være rimelig trygt å gi petidin i timen før fødsel. Da fødselstidspunkt er vanskelig å anslå og muligheten for alvorlige bivirkninger av petidin så vidt stor, bør midlet ikke benyttes som fødselsanalgesimiddel.

 

Morfin

Kombinasjonen av morfin og skopolamin var hyppig anvendt i begynnelsen av forrige århundre og dannet det medikamentelle grunnlaget for en populær form for smertelindring som til og med hadde sitt eget forbund blant kvinnesaksforkjempere i England (The Twighlight Society). Metoden ble etter hvert forlatt på grunn av hyppige bivirkninger både hos den fødende og barnet. Riktignok hadde den fødende god analgesi, men det gikk på bekostning av kraftig sedasjon og respirasjonsdepresjon hos den nyfødte.

 

Den vanligste dosering av morfin i moderne analgetisk behandling av fødende er 2 - 5 mg intravenøst eller 5 - 10 mg intramuskulært. Som ved petidin medfører fødselsanalgesi med morfin redusert fosterlydsvariasjon og økt forekomst av neonatal respirasjonsdepresjon. Morfin synes allikevel å ha en gunstigere farmakokinetikk enn petidin hos fødende, med blant annet høy plasma- clearance og kort eliminasjonstid (9).

 

Andre opioider

Av andre opioider har fentanyl vært forsøkt, men er vanskelige å styre og medfører raskt sedasjon hos mor. Av større interesse er det nye, esterasemetaboliserte opioidet remifentanil. Dette opioidet synes å kunne gi bedre smertelindring med mindre påvirkning av barnet, men krever nitid overvåking med tanke på respirasjonsdepresjon og sedasjon hos mor. Brukt som pasientstyrt analgesi i doser på 0,5 mg/kg synes det allikevel som et lovende alternativ for de grupper fødende som ikke kan få smertelindring med regionalanalgesi (10).

 

Regional smertelindring

Epidural smertelindring ble introdusert i slutten av 1940-årene, og har senere gjennomgått en rivende utvikling. Moderne bruk av teknikken innebærer bruk av lave doser lokalbedøvelse kombinert med små doser opioider, såkalt lavdose kombinasjonsepiduralanalgesi. Andre legemidler som klonidine og adrenalin kan også kombineres i en epidural smertelindringsblanding til fødende.

 

Sammenliknet med andre former for fødselsanalgesi er epiduralanestesi klart overlegen både hva angår analgetisk effekt og forekomst av bivirkninger. Epiduralanalgesi gir fullstendig smertelindring hos flertallet av fødende kvinner (11). Moderne lavdose kombinasjonsepiduralanalgesi innebærer at den fødende kan mobiliseres (opp-og-gå-epidural), og i regelen kan hun late vannet spontant.

 

I en spørreundersøkelse fra 1996 varierte bruken av epidural smertelindring fra 0 til 25 % ved de forskjellige fødeavdelingene i Norge (12). Etter at lavdose kombinasjonsepidural er blitt standard analgesimetode ved fødeavdelingene i Norge, er trolig andelen av fødende som får epidural smertelindring økt betraktelig. Ved Bærum sykehus var andelen av fødende som fikk denne smertelindringsmetoden i 2001 nærmere 35 %.

 

Anlegging av epidural smertelindring er enkelt, men må utføres av anestesilege (fig 1). Komplikasjoner er uhyre sjeldent, men de kan være alvorlige og krever øyeblikkelig intervensjon. Eksempler på slike er epiduralt hematom, epidurale infeksjoner og nerveskader påført av epiduralnål. Komplikasjonsfrekvensen er i størrelsesorden 1 per 500 000 til 1 per 1 000 000 for de to førstnevnte. Mindre alvorlige, gjerne forbigående sekveler på grunn av stikk mot nerve forekommer hos 1 per 10 000 (13). Hyppigere, men mindre alvorlige komplikasjoner er aksidentell durapunksjon med epiduralnål og dårlig fungerende epidural.

 

Det er betydelig debatt blant obstetrisk personell omkring epiduralanalgesiens mulige påvirkning av fødselsforløpet. Det har vært hevdet at bruk av epidural smertelindring medfører forlengelse av fødselen, økt forekomst av keisersnitt og instrumentelle forløsninger, ryggsmerter, hodepine og urininkontinens etter fødsel. Man har vist til retrospektive undersøkelser med sammenlikning av fødende som har fått eller ikke fått epidural smertelindring. Slike studier tar ikke i betraktning at fødende som trenger epidural smertelindring, ofte har mer smertefulle og langvarige fødsler med hyppigere komplikasjoner. Gruppene er derfor ikke sammenliknbare. Sentre som har økt sin andel av fødende med epidural smertelindring, har ikke hatt tilsvarende økning i keisersnittfrekvens og andel instrumentelle forløsninger. Prospektive, randomiserte studier har vist seg vanskelig å gjennomføre. Basert på tilgjengelig litteratur og gjennomgang av randomiserte studier må konklusjonen være at det ikke er holdepunkter for at epidural smertelindring øker forekomsten av keisersnitt, instrumentelle forløsninger, ryggsmerter, hodepine eller urininkontinens (14, 15).

 

Den tidligere benyttede epiduralmetoden med høydose lokalanestesi synes å ha kunnet forlenge fødselen, og det er rimelig å anta at moderne kombinasjonsepidural også kan ha en liten påvirkning på fødselslengden.

 

I de senere år er spinal smertelindring med ultralave doser med lokalbedøvelse og opioid blitt populært å anvende ved fødsler der smerteintensiteten er høy og tidspunktet frem til fødsel kort. Et typisk eksempel er en flergangsfødende med nesten full åpning av fødselskanalen. Kombinasjonen av spinal og epidural smertelindring benyttes også som standardmetode ved mange fødeinstitusjoner. Metoden gir en raskt innsettende effekt (spinaldelen), etterfulgt av kontinuerlig smertelindring (epiduraldelen). Mange mener at det kan være betenkelig å penetrere dura med spinalnål når dette strengt tatt ikke er nødvendig, fordi man utsetter den fødende for en unødvendig infeksjonsfare.

 

Andre medikamentelle smertelindringsmetoder

Pudendalblokader settes av jordmor og kan være nyttig under utdrivningstiden. N. pudendus (fremre røtter av sakralnervene S2, S3 og S4) forsyner nedre del av vaginalkanalen og perineum, men disse anatomiske områder forsynes også delvis av andre nerver (nn. ilioinguinale, genitofemorale og cutaneus femoralis posterior). Det benyttes en bilateral transvaginal teknikk. Blokaden er ofte ufullstendig, og god smertelindring oppnås i kun halvparten av tilfellene.

 

Paracervikalblokade kan også gi effektiv smertelindring i utdrivningstiden. Blokaden utføres ved å injisere lokalbedøvelse submukøst mot paracervikalplexus i fornix på begge sider av cervix uteri. Metoden har vært forbundet med til dels alvorlige komplikasjoner, som føtal bradykardi og intrauterin død på grunn av uforutsett intravasal injeksjon av lokalanestesi. Den er derfor lite anvendt.

 

Hovedbudskap

Lystgass er populært, men har dårlig smertelindrende effekt og er dessuten i søkelyset som miljøforurenser

Systemisk bruk av opioider som petidin eller morfin gir mer sedasjon enn egentlig smertelindring, og er forbundet med en relativt høy bivirkningsfrekvens hos både mor og barn

 

Regional smertelindring med epidural-, spinal- eller kombinert spinal-epidural-analgesi er svært effektivt. Bortsett fra en mulig liten forlengelse av fødselen er det lite som tyder på at metoden påvirker fødselsprosessen

 

 

[millsen©]

det er ikke alltid det går å kontrollere smertene med pust og konsentrasjon. jeg gikk rett fra ingen rier til full trykketrang fra første ri. det var ikke mulig å konsentrere eller puste det bra igjen. etter å ha presset mot alles vilje i noen timer, hvor jeg trodde jeg skulle "dø", så spurte jeg om jeg kunne få epidural. det var faktisk som å komme til fødehimmelen. jordmor sa også i ettertid at fødselen nok hadde tatt noen timer til hvis jeg ikke hadde fått epidural. så uansett er jeg utrolig takknemmelig for det. jeg må og fortelle at dette var fødsel nummer to. den første klarte jeg uten, og den fødselen gikk veldig fint.

[RundLurt?]

Noe må man jo faan meg få igjen for alle skattepengene man betaler, dessuten er rusen vanvittig god etter et år uten et eneste glass vin, eller ei flaske øl!

 

Jeg ligger også flat ut når jeg har migrene, tåler smerten vettu, å bruke penger på noen form for medisin er dårskap, de klarte seg jo uten før i tiden også, så her vi aldri vært på legevakt, hverken selv eller med unga!

[Anonym bruker]

Kjære HI..

 

Har du født i det hele tatt? For det virker ikke sånn..

 

Hvordan kan du si noe sånt som dette egentlig? Kalle folk for pyser på den måten? Lite gjennomtenkt kaller man sånt..

 

Hadde fødselen din vart i over 60 timer, og du fortsatt bare var 3 cm.. Du hadde verken spist eller sovet fordi det kjentes ut som om riene dine hedde hengt seg opp og du hadde gått i en 12 timers eviglang ri.. Ikke kom her å fortell meg da at du ikke hadde spurt om epidural. ikke kom her da å fortell meg at du hadde følt at det hele var fantastisk..

 

Skjerp deg vennen...

 

JA til sevbestemt epidural ;-)

[♥Prinzessin♥]

Det siste jeg gidder å legge meg opp i er om folk bruker epidural under fødsel eller ikke! Å definere seg selv og andre ut fra om de har født uten smertelindring eller ikke, er rett og slett patetisk. Damer som HI må jo være litt korte, rett og slett. Jeg kjenner iallfall ingen som bryr seg om sånne ting. Stakkars, stakkars HI. Du har vel plakater av skrikende, fødende kvinner på rommet ditt, du, med underteksten: "Vær anal - hat epidural"? :-)