litt om pcos ..

[AngelWichBaby]

Artikkelen er hentet fra Kimen nr. 1/2001, medlemsbladet til det danske LFUB, og er oversatt av Anne Jernsletten og gjengitt etter tillatelse fra dr.med. Jørgen Grinsted og LFUB.)

 

Mange av leserne har stilt spørsmål om PCO og vi har bedt dr.med. Jørgen Grinsted, som leder Fertilitetsklinikken Trianglen om å besvare spørsmålet.

 

Poly cystiske ovarier (PCO) er en tilstand, hvor det ved ultralydskanning kan påvises flere små folikkler (eggposer) i eggstokken enn vanlig. De to hyppigste måter å definere denne tilstanden er enten

· 8 små follikler (<10 mm i diameter) i et snittbilde ved skanning eller

· 12 follikler totalt i en eggstokk.

· Eggstokken er større enn vanlig med mye vev sentralt.

 

Figur 1 viser en skjematisk tegning av en normal og en PCO eggstokk.

 

 

 

Normal eggstokk Poly Cystisk eggstokk 

 

 

 

Finnes det visse symptomer hos kvinner med PCO kalles tilstanden Poly Cystisk Ovarie Syndrom - PCOS.

 

PCOS er hovedsakelig forbundet med produksjon av for mange mannlige kjønnshormoner fra eggstokkene og forårsaker derfor en ubalanse i eggmodning og eggløsning.

 

PCOS menes å være en arvelig tilstand som oppstår i eggstokkene. Man har funnet et genkompleks PCOS på kromosom nr. 15, som sannsynligvis forårsaker PCOS. Genene utrykkes individuelt forskjellig og symptomene på PCOS varierer derfor.

PCO forekommer med nesten samme hyppighet over hele verden, ca. 20-25 % av kvinner i den fruktbare alder. PCOS varierer i hyppighet avhengig av etnisk bakgrunn og finnes i den vestlige verden hos ca. 3 %, f.eks. hyppigere i MellomØsten enn i Asia.

 

 

Symptomer

PCO eggstokker kan produsere relativt mer mannlige kjønnshormoner enn normalt. Denne ubalansen begynner allerede i årene før puberteten. Den økte mengden mannlige kjønnshormoner kan gi disse symptomer:

· Blødningsforstyrrelser - oftest lange intervaller, men korte intervaller sees

· Manglende eggløsning

· Barnløshetsproblemer

· Tendens til akne og behåring på uønskede steder så som i ansiktet, magen samt på innsiden av lårene. Behåringsproblemet avhenger av personens følsomhet for mannlige kjønnshormoner i bl.a. hårrøttene.

 

Som ledd i PCOS ses overvektighet og økt risiko for utvikling av sukkersyke, av typen som kalles gammelmanns sukkersyke.

Ca. 75 % av kvinner med PCOS har overvekt, og vektøkning forverrer ofte tilstanden, likesom vekttap forbedrer den.

Videre kan ses utvikling av hjerte - kar sykdommer.

I ytterst sjeldne tilfeller, hos kvinner med helt manglende menstruasjoner, kan ses utvikling av livmorkreft.

 

Mekanismene i PCOS

Hormonendringene ved PCO kan best beskrives ved et diagram, som enkelt kan oppstilles som i figur 2.

Normalt foregår det en fin regulering mellom eggstokker og hypofysen, en såkalt "feed back regulation". Denne feed back reguleringen er endret hos kvinner med PCOS.

 

Fig.2



 

Den normale regulation

Tidlig i menstruasjonsfasen, ja allerede før menstruasjonen begynner, økes hypofysens utskillelse av FSH (Follikel Stimulerende Hormon), som stimulerer eggstokkene til vekst av folikkler (eggposer). Deretter begynner som regel en folikkel sin vekst. Denne voksende folikkelen utskiller østrogen. Når østrogenet stiger, faller utskillelsen av FSH fra hypofysen, som ledd i det som kalles feedback reguleringen mellom hypofyse og eggstokk. Østrogen (kvinnelig kjønnshormon) forårsaker også modning av slimhinnen. Når folikkelen er eggløsningsklar trigger dens høye østrogenproduksjon hypofysen til å utskille eggløsningshormonet LH (luteinisierende hormon). Denne LH toppen forårsaker eggløsning og den folikkel som ble eggløsnet, utvikles til det såkalte gule legeme. Det gule legemet utskiller især hormonet progesteron. Progesteronet brukes til utviklingen av den tidlige graviditet.

Inntrer det ikke en graviditet, faller mengden av østrogen og progesteron. Menstruasjonen vil inntreffe og en ny syklus starter.

Ved menstruasjonstidspunkt er østrogen- og progesteronproduksjonen fra eggstokkene lav. På grunn av det lave østrogen- og progesteronnivået økes hypofysens utskillelse av FSH, og en ny syklus er i gang.

 

 

Regulering ved PCOS med uregelmessige menstruasjonssykluser

Hos kvinner med PCOS er den ovennevnte balanse forstyrret. Eggstokkene produserer for mye mannlige kjønnshormoner, kalt androgener. Dette skyldes en ubalanse oppstått muligens allerede i fosterlivet eller i barndommen før puberteten. Folikklene stoppes i veksten på et tidlig stadie, hvor de kan produsere androgener.

Mannlige kjønnshormoner kan bli omdannet mange steder i kroppen. I fettvev endres androgener til kvinnelige kjønnshormoner, østrogener.

 

Kontinuerlig høye verdier av østrogener vil trigge hypofysen til å fortsette å danne mye eggløsningshormon, LH, på et tidspunkt hvor ingen folikkler er klar til eggløsning. Økt mengde fettvev produserer altså økt østrogen, og kan derfor medføre undertrykkelse av hypofysens sykliske hormonutskillelse av FSH og LH. Nedsatt mengde FSH medfører igjen at folikklene ikke stimuleres og dermed går folikkelmodning og eggløsning i stå. Den forhøyede utskillelse av LH fra hypofysen på et tidspunkt hvor folikklene ikke er modne til eggløsning, medfører at eggstokkene stimuleres til økt produksjon av androgener, mannlige kjønnshormoner.

 

Balansen mellom hypofyse og eggstokk fastlåses således i det vi kaller en ond sirkel (circulus vitiosus).

 

Effekten av de mannlige kjønnshormonene er forskjellig, dels avhengig av hvor følsom den enkelte kvinne er for androgener, dels hvor mye fritt androgen det finnes i kroppen, da det kun er frie androgener som virker.

De mannlige kjønnshormonene kan nemlig bindes og inaktiveres i blodbanen av et eggehvitestoff som forhindrer dem å virke. Dette bindende eggehvitestoff kalles SHBG. SHBG faller hos overvektige. Mangel på SHBG vil gjøre symptomene verre.

Følsomheten for androgener i hud og hårfolikkler er som nevnt forskjellig. Følsomheten avhenger av hvor mange mottakssignaler den enkelte person har. Noen har mange mottakssignaler for mannlige kjønnshormoner, andre har få. F.eks. har asiater ofte få reseptorer og folk fra middelhavsregionen ofte mange. Dette avspeiler hvorfor hårvekst kan være varierende hos forskjellige individer med samme hormonprofil.

Men ikke kun kjønnshormoner spiller inn ved PCOS, også sukkerstoffskifte og fettstoffskifte er påvirket.

 

Insulinens rolle

Hos personer med PCOS finnes "insulin resistens", dvs. nedsatt følsomhet for insulin. Dette medfører at der ses økte mengder insulin ved PCOS, hvilket paradoksalt nok er et forstadie til sukkersyke.

Denne insulinresistensen er også arvelig og lokalisert til et annet kromosom, no. 11.

Insulinresistens medfører at sukker ikke så lett trer inn i vevet. Når vevet registrerer at sukkeret er for lavt inne i cellene, sendes signaler derfra med krav om å øke blodsukkeret. Dermed frigjøres mer insulin og sukker til blodet, og mer sukker kan tre inn i vevet.

Det økte sukkeret til vevet, bl.a. fettvevet, medfører økt dannelse av fettvev og genererer dermed overvekt. Overvekten fastholdes ofte, da den økte mengden insulin nedsetter nedbrytningen av fettvev igjen.

 

Den økte mengden insulin hemmer for øvrig også SHBG og stimulerer eggstokkenes androgenproduksjon, dermed forskyves hormonstoffskiftet igjen i en uheldig retning.

Insulin og sukkerstoffskiftet har dermed en sentral rolle i PCOS.

PCOS er grunnet det høye blodsukker til og med en tilstand som kan medføre sukkersyke, oftest av den type som ikke krever insulinbehandling og som kalles gammelmanns sukkersyke.

Det er dog kun hos overvektige man ser risiko for utvikling av sukkersyke.

 

Selve reguleringen av kroppens fettvev kan til og med være direkte påvirket hos pasienter med PCOS. Sentralt i hjernen har et stoff, leptin, tilsynelatende en rolle for hvordan man fornemmer sin kroppsvekt og mengden av fettvev. Blir man overvektig, endres leptin-balansen langsomt, slik at kroppen gradvis innstiller seg på en overvekt, som kan fastholde leptin reguleringen i hjernen. Denne leptinbalansen er sentral for kroppens velferdsfornemmelse og er tilsynelatende medvirkende til problemer med å gjennomføre vekktap, i det også leptinbalansen skal gjenopprettes for at kroppen igjen føles i balanse.

 

Leptinbalansen kan naturligvis normaliseres, f.eks. i forbindelse med vekttap, men tilvenningen til et nytt nivå tar tid.

 

Når mengden av fettvev økes samtidig med tilstedeværelse av androgener (mannlige kjønnshormoner) forstyrres kolesterol stoffskiftet også hyppig.

Kolesteroler og triglycerider kan økes. Begge er fettmolekyler som er relatert til utviklingen av hjerte-kar-sykdommer. Begge finnes i økte mengder ved overvekt.

 

Det er således flere aspekter i stoffskiftets regulering som lett forrykkes hos pasienter med PCOS og som lettere fastlåses hos personer med PCO-gener enn hos andre.

 

Reguleringene er søkt kjedet sammen ved at beskrivelsen av de tre stoffskifte syklusene, hvor sukkerstoffskiftet, fettstoffskiftet samt hormonstoffskiftet knyttes sammen. Se fig. 3.

 

 

 



 

Fig.3

 

SHBG:

I leveren dannes et eggehvitestoff (protein), SHBG (seksual hormon bindende globulin), som kan binde spesielt mannlige kjønnshormoner (androgener) i kroppen. Kun ubundne, frie androgener er aktive. SHBG virker således inaktiverenede på androgenene.

Produksjonen av SHBG hemmes av insulin. Jo mere insulin, jo mindre SHBG. Jo større overvekt hos en person, jo mer insulin dannes. Overvekt kan derfor virke mange steder i prosessen hos kvinner med PCOS, da overvekt både påvirker omdannelse av mannlige kjønnshormoner til kvinnelige kjønnshormoner, og medvirker til å fastholde tilstanden. Samtidig hemmes dannelsen av SHBG. Dermed frigjøres mer mannlige kjønnshormoner som så lettere kan utøve sin virkning.

 

Alminnelige symptomer: Blødningsforstyrrelser

Kvinner med PCOS har ofte blødningsforstyrrelser som for øvrig kan variere gjennom livet.

 

Man kan grovt sett dele kvinner med blødningsforstyrrelser inn i to grupper - de tynne og de overvektige:

· De tynne

Tynne kvinner med PCOS har ofte lavt østrogen nivå, idet et mulig forhøyet manlig kjønnshormon ikke omdannes til østrogen i det sparsomme fettvevet.

 

Ved skanning har de ofte en tynn livmorslimhinne. Ofte finner man meget lange intervaller eller helt uteblitte menstruasjoner. Det kan dog paradoksalt nok også ses at intervallene blir meget korte.

 

De tynne med PCOS har ikke økt risiko for sukkersyke eller hjerte-kar-sykdommer.

 

· De overvektige

Disse kvinnene har ofte betydelig omdannelse av androgener til østrogener i fettvevet og får dermed forhøyet total mengde østrogen. De blør ofte med lange eller uregelmessige intervaller, men har sjelden helt opphør av menstruasjonene.

Ved skanning finnes ofte en tykk slimhinne i livmoren.

 

Utredning av kvinner PCO

PCO er en ultralydsdiagnose og stilles best via vaginal skanning. Ved PCO skal det utelukkes at det foreligger annen hormonlidelse, f.eks. forhøyet prolaktin. En erfaren ultralydoperatør kan oftest uten problemer stille diagnosen.

Måling av hypofysehormonene, FSH, LH samt prolaktin og måling av kjønnshormonene østrogen, progesteron samt androgen kan inngå i utredningen.

 

Utredning av kvinner med PCOS:

PCOS er altså en sammensetning av eggstokker man finner poly cystiske ved ultralydskanning, og hvor man samtidig finner symptomer som; blødningsforstyrrelser, barnløshetsproblem, overvekt, behåringsproblem eller akne.

 

Behandling

Som nevnt forekommer tilstanden hos 20-25% og er forholdsvis alminnelig. Men den uttrykkes forskjellig, og behandlingsbehovet er naturligvis sterkt individuelt varierende.

 

De fleste med PCO uten symptomer krever naturligvis ingen behandling, mens det forekommer et visst behandlingsønske og -krav hos kvinner med PCOS.

 

Kvinner med PCOS uten graviditetsønske

Behandling skal naturligvis innrettes etter kvinnens ønske, alder mm. Overvektige bør tilrådes vektreduksjon.

 

Kvinner med ønske om prevensjon kan typisk behandles med p-piller. Har kvinnen ikke ønske om svangerskapsforebyggelse, og det ved ultralydundersøkelse er funnet at slimhinnen er tykk (uttrykk for at slimhinnen er stimulert med østrogen), kan det gis syklisk gestagen (et progesteronlignende hormon), som gis i 10-12 dager hver måned.

 

I behandlingsperioden undertrykker disse hormonene hypofysens utskillelse av både FSH og LH. Dermed senkes påvirkningen av eggstokkene, og det kan dermed ofte oppnås menstruasjon selv når tablettbehandlingen opphører.

 

Ved å gi syklisk gestagen hver måned kan det altså innebygges en viss regularitet, som kan bedre symptomene og ofte gir regelmessige blødninger.

 

Kvinner med behåringsproblemer og akne er oftes hjulpet bedre med p-piller. De inneholder, foruten gestagen, også østrogen, som kan motvirke innflytelsen av de forhøyede mannlige kjønnshormonene på hårrøttene. Det kan eventuelt suppleres med behandling med antiandrogener i form av spironolaksjon.

 

Østrogen- og gestagenbehandling kan også gis på samme måte som den gis til kvinner i overgangsalderen. Her er hormonene "naturlige" i motsetning til p-pille-hormonene som er "syntetiske".

 

Det ser ut til at den beste medisinske behandlingen, særlig for de overvektige, er å normalisere sukkerstoffskiftet. Dette gjøres best med et medikament som øker følsomheten for insulin. Metformin (Glucophage) er det mest anvendte. Dette skal anvendes med forsiktighet og under observasjon av sukkerstoffskiftet. Det ser ut til at effekten først oppnås på doser omkring 1500 - 2000 mg i døgnet. Behandling med Glucophage ser lovende ut og har gitt gode resultater i de første undersøkelser hvor det er anvent.

 

Kvinner med PCOS og graviditetsønske

Kvinner med PCOS har hyppigere problemer med å oppnå graviditet enn andre. Behandlinger rettes naturligvis individuelt inn, avhengig av bl.a. blødningsmønsteret.

· Stimulering av kvinner med uregelmessige blødninger:

De fleste kvinner med uregelmessige blødninger kan stimuleres med tabletter som inneholder et antiøstrogen, clomifen citrat (selges under mange navn, bl.a. Pergotime).

Antiøstrogenet får hypofysen til å tro at det ikke er østrogen tilstede. Det medfører at hypofysen øker utskillelsen av FSH, som deretter påvirker folikkelveksten i eggstokkene.

Preparatet kan gis i forskjellige doser for å oppnå tilstrekkelgi stimulering. Behandling med clomifen citrat er ikke alltid tilstrekkelig for å etablere eggløsning. Da kan det ofte gis injeksjoner av hormonet FSH.

Dosen av FSH kan være vanskelig å tilpasse, og krever erfaren behandling.

 

· Stimulering av kvinner uten blødninger:

Kvinner som ikke har blødninger kan sjelden bringes til eggløsning med clomifen citrat, og krever oftest behandling med FSH, se ovenfor.

Vekttap om nødvendig.

 

Kikkhulloperasjon med brenning av eggstokkenes kapsler - der hvor de mange folikklene ligger - kan anvendes, men foretrekkes bestemt ikke som et første valg av forfatteren. Andre former for barnløshetsbehandling, som inseminasjonsbehanding (AIH), prøverørsbehandling (IVF og ICSI) kan naturligvis være aktuelt og skal selvfølgelig anvendes individuelt.

 

Risiko for følgesykdommer

Det ser ut til at spesielt overvektige med PCO løper en risiko for utvikling av følgesykdommer. Sukkersyke ses hyppigere hos kvinner med overvekt og PCOS. Tilstanden kan spesielt bedres/unngås ved vektnormalisering. Hjerte-kar-sykdommer forekommer tilsynelatende også hyppigere, og behandlingen rettes mot en normalisering av risikofaktorene (kolesterol, røkning, mosjon, vekt).

 

Livmorkreft ses med ganske lav hyppighet hos kvinner før overgangsalderen. Blant disse få kvinner er der flere overvektige med PCOS og manglende blødninger. Behandlingen rettes mot normalisering av blødningsmønsteret, slik at det oppnås regelmessig utskillelse av slimhinnen ved menstruasjoner.

Jørgen Grinsted

 

 

[lindynatt]

Utrolig bra artikkel...

 

Tusen takk

[trallatausa]

Tusen takk !

[Vero83]

Dytter opp:)